Formulaire de signalements d’intimidation ou de harcèlement

Date de l’incident (aaaa-mm-jj)

Si l’incident s’est passé à plusieurs moments, indiquer la date la plus récente

Lieu de l’incident

Description de l’incident

Indiquer le plus de détails possibles tels :

  • Nom des individus impliqués (SAUF les patients)
  • Location exacte (ex. : numéro de chambre)
  • Nature de l’incident
  • Si c’est vous qui avez vécu l’incident ou quelqu’un d’autre
  • Cours/stage dans le cadre duquel l’incident s’est produit

La description doit être faite de bonne foi et être véridique. Rapporter des rumeurs peut être considéré comme un manque de professionnalisme et constitue un méfait public qui peut conduire à une accusation pour dénonciation calomnieuse.




Type d’incident



Vous êtes :



Autorisation

Bien que nous reconnaissions qu’il y a certaines situations pour lesquelles vous souhaitez faire votre déclaration de façon anonyme, nous vous suggérons fortement de nous donner votre identité. Les actions qui pourront être entreprises si vous souhaitez garder l’anonymat seront restreintes et vous ne pourrez avoir de rétroaction sur la conclusion du dossier.

Votre rapport sera gardé de façon confidentielle, que vous décidiez de le faire de façon anonyme ou non, à moins que la loi ou la politique universitaire n’exige de lever la confidentialité (par exemple en cas de danger pour la santé et la sécurité d’un individu).


Considérant ces informations, si vous souhaitez partager votre identité avec nous, veuillez nous donner :




Copie de votre déclaration (Optionnel)

Si vous souhaitez recevoir une copie de votre formulaire pour vos dossiers, indiquez votre adresse courriel. Cette adresse ne sera pas partagée avec la personne qui analysera votre dossier, peu importe les choix relatifs à la confidentialité et à l’anonymat que vous avez fait.



Lorsque vous appuyez sur le bouton « Envoyer» ici-bas, votre formulaire est envoyé immédiatement à l’adjointe de la vice-doyenne. Si vous avez indiqué votre nom et vos coordonnées, nous vous contacterons dans les 24 à 48 heures ouvrables.

En cliquant sur « Envoyer », vous confirmez que cette déclaration est faite de bonne foi et est véridique.